A bizonyítványt az 1903-4-es tanévről a kolozsvári állami elemi népiskolai tanítóképző-intézet állította ki a bibarcfalvi Borbáth Andor (András más okmányok alapján) részére. 1904. jún. 14-én.A félbehajtott lapra nyomtatott bizonyítvány első oldala címlap díszes kerettel és a magyar kiscímerrel. A belső oldalon található az adatlap, az értékelés, illetve az iskola bélyegzője és egy 30 filléres illetékbélyeg. A hátoldalon a bizonyítványban használható érdemjegyek láthatók. A nyomtatványt a budapesti Egyetemi nyomda készítette 1903-ban.
en
