1 Blatt im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben. Mittig horizontal und vertikal Knickfalz.
Formularvordruck in schwarzer Farbe mit handschriftlichen Eintragungen in schwarzer Tinte.
Am linken Rand Schlägel und Eisen als Symbol des Bergbaues, am oberen rechten Rand Schiffsraddampfer mit den Namen "MARIA", evtl. als Symbol der Binnenschifffahrt (Transportweg der Kohle).
Inhalt:
"Liefer-Schein. // An Herrn Wilh Lamprecht / Vogelstange b Roggenstroh // Wolmirstedt // Hierbei empfangen Sie durch Brüggemann // 1 Fuhre Stück Kohlen // Brutto 57 Ctr. 50 Pfd // Tara 17 Ctr. 50 Pfd. // Netto 40 Ctr. à 50 Pfg. // Fuhrlohn per Ctr. 20. Mk. // Kohle ist Kassengeschäft. // Bei Zahlung nach 2 Monaten vom Empfangstage per Ctr. 2 Pfg. mehr. // Wolmirstedt, den 23 Mai 1893 // J. F. Könneke. // Lehmann [Unterschrift] Bei der Bezahlung ist dieser Schein vorzulegen.".
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