Front: Umschrift, geharnischtes Brustbild des Simon Henrich Adolf mit Perücke nach rechts. Rechts neben dem Armabschnitt das Mümnzmesiterzeichen LHL (Ludolf Heinrich Lüders).
Rear: Fünffach behelmter Wappenschild, umgeben vom Band des Schwarzen Adlerordens.
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