Rotes Papier mit Perforationskante am rechten Rand. Im Hochformat einseitig schwarz bedruckt und blau beschrieben.
Text: "Abschnitt für Notpaketadresse", darunter schwarzer Doppelbrückenstempelabdruck mit dem Text: "BRESLAU // 2 // 11.7.15 4-5 N.". Darunter: "Absender: // Feldpaket-Verteilungsamt Breslau 2. // Das beifolgende Feldpaket // Aufgabennummer: 560 // ist vom Paket-Depot Breslau der Post zur Rückbeförderung an den Ab- // sender übergeben worden. // Nachnahme: M. Pf. // Porto: // Siehe Rückseite!". Am rechten Rand "Abschnitt kann vom Empfänger abgetrennt werden.".
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