Rot-beiges Papier im Hochformat beidseitig schwarz bedruckt und schwarz beschrieben.
Text: Vorderseite: "Impf-Schein. // Kreisrat-Impf-Liste No. 15. // Impf-Bezirk Wolmirstedt // Emil Gremler // geboren den 19 / 2 1886, // wurde am 2 / 5 1888 zum I Male // mit Erfolg geimpft. // Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt. // Wolmirstedt den 18 / 6 1890 // [...] // Arzt. // Form. I.". Am oberen linken Rand handschriftliche Notiz: "[...]. 2/7.90 // L".
Rückseite: "In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt // gemacht werden, // unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des // auf das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) // bei Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule mit Ausnahme der Sonn- // tags- und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder // das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos // geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden. Ider Impfling muß // frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung // vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene // ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der // ihr folgenden Bestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.". Darunter ausführliche Anleitung zum Ausfüllen des Formulares unter "Bemerkungen.".
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